Приложение 15
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 26 марта 1999 года N 100
ОТРАСЛЕВАЯ СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОТЧЕТНОСТЬ
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
организации-составителя документа по ОКПО |
министерства по СООГУ |
республики, края, области |
района |
отрасли по ОКОНХ |
|
|
по СОАТО |
|
|
КОДЫ |
||||
Кому представляется________________________________________________________
наименование,
___________________________________________________________________________
адрес получателя
___________________________________________________________________________
Форма N 40
Почтовая - годовая
Представляют больницы, станции (отделения) скорой медицинской
помощи руководителям управления здравоохранением города,
района - 5-го января
Область, край, республика ____________________________________________________
Район ______________________________________________________________________
Учреждение ________________________________________________________________
Адрес учреждения ___________________________________________________________
ОТЧЕТ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ),
БОЛЬНИЦЫ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
за 19___г.
(3/1000) Название и категория (4/1 ____________________________________________
Численность обслуживаемого населения ______________________________________
в том числе: сельского ______________________________________________________
детского __________________________________________________________________
(3/1100) 1. Штаты учреждения
|
|
Всего |
В том числе |
||||
Должности |
N строки |
на конец отчетного года |
врачи |
средний медперсонал |
младший медперсонал |
водители |
прочий персонал |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Штатные |
(4/1 |
|
|
|
|
|
|
Занятые |
2 |
|
|
|
|
|
|
Физические лица (основные работники) |
3 |
|
|
|
|
|
|
из них: занятые неполный рабочий день |
4 |
|
|
|
|
|
|
внешние совместители |
5 |
|
|
|
|
|
|
(3/2100) 2. Медицинская помощь при выездах
|
В том числе |
||||||
Показатели |
N строки |
Всего |
окаэание скорой помощи по поводу |
перевозка больных, рожениц и родильниц - всего |
число госпитализированных |
||
|
|
|
несчастных случаев |
внезапных заболеваний и состояний |
родов и патологии беременности |
|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
Выполнено выездов, в том числе к детям |
(4/1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах |
3 |
|
|
|
|
|
|
из них в сельских населенных пунктах |
|
|
|
|
|
|
|
(3/2101) Число безрезультатных выездов (4/1___________________________________
Отказано за необснованностью вызова 2 ______________________________________).
Число дорожно-транспортных происшествий (ДТП) ______________________________
Число пострадавших в ДТП ___________________________________________________
в том числе со смертельным исходом __________________________________________
(3/2200)
Показатели |
N строки |
Число выездных бригад (смен) |
Число лиц, которым оказана помощь бригадами |
1 |
2 |
3 |
4 |
Врачебных общепрофильных |
(4/1 |
|
|
в том числе для оказания помощи детскому населению |
2 |
|
|
Фельдшерских |
3 |
|
|
Интенсивной терапии (БИТ) |
4 |
|
|
Психиатрических |
5 |
|
|
Других специализированных - всего |
6 |
|
|
в том числе (расшифровать): |
|
|
|
(3/2201) Из числа лиц, которым помощь оказана фельдшерскими бригадами - перевозка больных (4/1 __________ ).
(3/2300) Число лиц, которым оказана амбулаторная помощь (4/1 _________ ).
"__" __________ 19 __ г. Руководитель
________________________________
фамилия, N телефона исполнителя
Начальник отдела
медицинской статистики и
информатики
Е.К. Тишук