7. НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ЛИПИДОВ
Michael T. McDermott, M.D.

1. Какие основные липиды находятся в кровотоке?
Холестерин и триглицериды являются основными циркулирующими в крови липидами. Холестерин используется во всем организме в клеточном синтезе и репарации, а также для продукции стероидных гормонов. Триглицериды используются мышечными клетками в качестве источника энергии и накапливаются в виде жира в жировой ткани.

2. Что представляют собой липопротеины?
Липопротеины переносят липиды в крови к органам и тканям. Это сферические частицы, которые покрывают со всех сторон водонерастворимые липиды с поверхности из водорастворимых протеинов и фосфолипидов.

3. Какие основные липопротеины находятся в кровотоке?
Хиломикроны, липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП) являются основными циркулирующими в крови липопротсинами. Их функции показаны ниже.

Липопротеин Функция
Хиломикрон Транспортирует триглицериды пищи из кишечника к мышцам и жировой ткани
ЛПОНП Транспортируют триглицериды, синтезируемые в печени, из печени к мышцам и жировой ткани
ЛПНП Транспортируют холестерин из печени к периферическим тканям
ЛПВП Транспортируют холестерин от периферических тканей к печени


4. Что представляют собой апопротеины?
Апопротеины располагаются на поверхности липопротеинов. Они обычно функционируют как лиганды для связывания с рецепторами или в качестве кофакторов для ферментов. Основные апопротеины приведены ниже.

Апопротеин Функция
Апо-С-II Кофактор для липопротеиновой липазы, которая удаляет триглицериды из хиломиротюв и ЛПОНП, оставляя фрагменты частиц
Апо-Е Связывается с рецепторами печени, предназначенными для оставшихся частиц
Апо-В Связывается с периферическими и печеночными рецепторами, предназначенными для ЛПНП
Апо-А Связывается с периферическими рецепторами, предназначенными для ЛПВП


5. Опишите патогенез образования атеросклеротических бляшек.
Избыток ЛПНП частично окисляется, затем поглощается макрофагами, часть из которых субэндотелиальные. Эти "нагруженные" липидами макрофаги, или пенистые клетки, секретируют факторы роста, стимулирующие пролиферацию гладких мышц и фибробластов артериальной стенки. Скопления пенистых клеток, гладкомышеч-ных клеток и фибробластов формируют атеросклеротические бляшки, выступающие в просвет сосуда. Если бляшка разрывается, происходит аггрегация тромбоцитов с высвобождением химических веществ, вызывающих вазоконстрикцию и инициирующих тромбообразование с последующей возможной полной закупоркой артерии. ЛПВП препятствуют развитию атеросклероза путем транстпорта избытка холестерина обратно в печень.

6. Являются ли триглицериды вредными?
Полагают, что количества триглицеридов в сыворотке крови, превышающие 250 мг/дл, связаны с атеросклерозом. Неясно, однако, обусловлена ли эта связь триглицеридами или снижением уровня ЛПВП в сыворотке, увеличением содержания апо-В в сыворотке или же меньшими по размеру, более плотными частицами ЛПНП, которые часто сопровождают высокие уровни триглицеридов. Концентрации триглицеридов свыше 500 мг/дл увеличивают риск острого панкреатита.

7. Что представляет собой липопротеин(а)?
Апопротеин(а) имеет приблизительно 85% аминокислотных остатков, гомологичных с плазминогепом. Когда апопротеин(а) связывается с апопротеином В- на поверхности частицы ЛПНП, то новую частицу обозначают как липопротеин(а). Липопро-теин(а) способствует атеросклерозу, возможно, потому, что он легко окисляется и поглощается макрофагами и/или потому, что он обладает антитромболитической активностью.

8. Что представляют собой первичные дислипидемии?
Первичные дислипидемии - это нарушения липидного обмена, которые наследуются полностью или частично. Основные характеристики дислипидемии приведены ниже.

Первичная дислипидемия Фенотип
Семейная гиперхолестеринемия ТТхолестерин
Семейная сочетанная гиперлипидемия Тхолестерин и триглицериды Т
Семейная дисбеталипопротеинемия Тхолестерин и триглицериды Т
Полигенная гиперхолестеринемия Тхолестерин
Семейная гипертриглицеридемия ТТтриглицериды


9. Что представляет собой семейная гиперхолестеринемия?
Семейная гиперхолестеринемия связана с дефектом или отсутствием периферических рецепторов ЛПНП. Гомозиготные по этому заболеванию пациенты часто имеют концентрации холестерина в сыворотке 800-1200 мг/дл и умирают от коронарной недостаточности в возрасте до 20 лет. Гетерозиготные по этому заболеванию пациенты имеют концентрацию холестерина 300-600 мг/дл, и у них часто проявляется коронарная недостаточность в возрасте до 50 лет. Для этого нарушения характерны ксантомы сухожилий.

10. Что представляет собой сочетанная семейная гиперлипидемия?
Семейная сочетанная гиперлипидемия обусловлена, по меньшей мере, частично, избыточным синтезом апопротеина В в печени. У больных с этим нарушением отмечают повышение содержания как холестерина, так и триглицеридов, и они склонны к преждевременному развитию коронарной недостаточности.

11. Что представляет собой семейная дисбеталипопротеинемия?
Семейная дисбеталипопротеинемия обусловлена аномальным апопротеином Е (фенотип Е2/Е2), который плохо связывается с рецепторами гепатоцитов и, таким образом, нарушает клиренс печенью циркулирующих в крови остатков ЛПОНП. У больных с этим нарушением отмечают подъемы содержания как холестерина, так и триглицеридов, а также преждевременную коронарную недостаточность. Для этого нарушения характерны плоские ксантомы в складках ладоней и подошв.

12. Что представляет собой полигенная гиперхолестеринемия?
Полигенная гиперхолистеринемия обусловлена одним или более дефектами в метаболизме липопротеинов, подобных нарушениям, которые вызывают другие первичные дислипидемии, но менее тяжелых. У больных отмечают как легкие, так и умеренные подъемы концентрации холестерина, и больные подвержены повышенному риску преждевременного развития коронарной недостаточности.

13. Что представляет собой семейная гипертриглицеридемия?
Семейная гипертриглицеридемия характеризуется избыточным синтезом триглицеридов в печени. У больных с этим нарушением наблюдается повышенное содержание триглицеридов в сыворотке, но нормальное содержание холестерина, и они не склонны к развитию коронарной недостаточности.

14. Как провести дифференциальный диагноз между семейной смешанной гиперлипидемией и семейной дисбеталипопротеинемией?
Поскольку оба нарушения характеризуются комбинированным повышением холестерина и триглицеридов, для дифференциальной диагностики могут понадобиться дополнительные анализы. У пациентов с семейной смешанной гиперлипидемией в плазме - повышенный уровень апопротеина В. И наоборот, у пациентов с семейной дисбеталипопротеинемией уровень апопротеина В нормальный, но характерны патологический апопротеин Е фенотип (Е2/Е2) и широкая бета полоса при электрофорезе липопротеинов.

15. Что представляют собой вторичные дислипидемии?
Вторичные дислипидемии характеризуются повышением концентрации липидов вследствие других общих заболеваний, таких как сахарный диабет, гипотиреоз, неф-ротический синдром, заболевания почек, обструктивные заболевания печени, дис-протеинемии или токсическое воздействие лекарственных средств. Дислипидемия обычно прекращается, когда устраняется первичное нарушение или проводится правильное лечение.

16. Когда следует лечить расстройства липидного обмена?
Методические рекомендации Национальной учебной Программы США по холестерину основаны на факторах риска и уровне ЛПНП в сыворотке. Признанные факторы риска включают мужской пол старше 45 лет, женщин после менопаузы без заместительной терапии эстрогенами, семейный анамнез развития преждевременной коронарной недостаточности, курение, гипертензию, сахарный диабет и концентрацию ЛПВП < 35 мг/дл. Содержание ЛВП > 60 мг/дл дает право вычесть один фактор риска.

Лечение расстройств липидного обмена

РИСК БОЛЬНОГО ЦЕЛЬ ДИЕТА, ЕСЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, ЕСЛИ
Коронарной недостаточности нет и < 2 факторов риска ЛПНП < 160 ЛПНП > 160 ЛПНП > 190
Коронарной недостаточности нет и > 2 факторов риска ЛПНП< 130 ЛПНП > 130 ЛПНП > 160
Имеется коронарная недостаточность ЛПНП < 100 ЛПНП > 100 ЛПНП > 130

Уровни триглицеридов свыше 250 мг/дл следует лечить диетой. Лекарственные препараты следует назначать, если концентрация триглицеридов превышает 500 мг/дл на фоне диеты.

17. Какие изменения в диете снижают уровни холестерина и триглицеридов?
Уровень холестерина в сыворотке обычно можно снизить приблизительно на 5-10% путем уменьшения потребления с пищей холестерина и насыщенных жиров. Рекомендуется диета 1 или диета 2, предложенные Американской Кардиологической Ассоциацией. Сывороточные триглицериды часто реагируют на те же меры с сокращением потребления очищенных углеводов и алкоголя. По-видимому, также благоприятно действует увеличение объема клетчатки, входящей в состав пищи.

18. Какие лекарственные средства наиболее эффективно снижают уровень холестерина в сыворотке?

Лекарственный препарат Уменьшение ЛПНП
Ингибиторы рсдуктазы З-гидрокси-3-метилглютарил СоА 20-40%
Полимеры желчных кислот 15-30%
Ниацин 15-30%
Гемфиброзил 10-15%


19. Какие лекарственные препараты значительно снижают уровень триглицеридов?

Лекарственный препарат Уменьшение триглицеридов
Гемфиброзил 30-50%
Ниацин 20-30%
Ингибиторы редуктазы З-гидрокси-3-метилглютарил СоА 10-20%


20. Отличаются ли ингибиторы ГМГ Ко А редуктазы по снижающей ЛПНП способности?
Да. Применяемые в настоящее время ингибиторы ГМГ КоА редуктазы и их приблизительная ЛПНП снижающая способность следующая:

Препарат ЛПНП снижение (%)
Флувастатин 15-25%
Ловастатин 25-35%
Правастатин 25-35%
Симвастатин 30-40%
Аторвастатип 40-60%


21. Какие лекарственные препараты наиболее эффективно повышают уровень ЛПВП холестерина в сыворотке?

Лекарственный препарат Увеличение ЛПВП
Ниацин 10-25%
Гемфиброзил 10-25%
Ингибиторы редуктазы З-гидрокси-3-метилглютарил СоА 5-10%


22. Можно ли вызвать обратное развитие диагносцированной коронарной недостаточности путем изменений в профиле липидов?

Сообщают, что программы по интенсивному снижению концентрации липидов тормозят прогрессированис или вызывают регрессию ангиографически выраженных повреждений коронарных артерий у больных с установленным диагнозом коронарной недостаточности или с ранее произведенной операцией по обходному шунтированию коронарных артерий.

23. Эффективно ли снижение уровня холестерина в качестве первичной профилактики ИБС?
Попытки первичной профилактики, включающие диету или лекарственные препараты, показали, что на каждый 1% снижения содержания холестерина в сыворотке риск развития клинически значимой ИБС сокращается примерно на 2%. Крупное исследование с применением правастатина у пациентов с гиперхолестеринемией без подтвержденной ИБС показало снижение на 20-40% частоты инфарктов миокарда, смертности от ИБС и общей смертности через 5 лет после лечения.

24. Эффективно ли снижение уровня холестерина в качестве вторичной профилактики ИБС?
Исследования по вторичной профилактике у пациентов с выявленной ИБС также представили хорошие результаты липидоснижающей терапии. Большое (по числу принимавших участие) исследование с использованием симвастатина показало снижение на 20-40% частоты инфарктов миокарда, смертности от ИБС и общей смертности. Анализы входящих подгрупп показали прекрасные результаты применения у женщин, больных диабетом и пациентов старше 65 лет.

25. Эффективна ли антиоксидантная терапия в профилактике коронарной недостаточности?
Так как ЛПНП окисляются прежде, чем они поглощаются субэндотелиальньши макрофагами, то исследованию подлежит терапия оксидантами с витамином С, витамином Е или (3-каротином. Полученные данные указывают, что прием более высоких доз витамина Е связан с меньшим риском развития коронарной недостаточности как у мужчин, так и у женщин Хотя до сего времени нет определенного доказательства их эффективности, некоторые эксперты рекомендовали антиоксиданты в качестве дополнительных лечебных средств