5. ИНФЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ ДИАБЕТОМ
Robert H. Gates, M.D.

1. Больные диабетом более склонны к инфекции?
Если отвечать кратко, то да. Медицинская литература изобилует примерами возможных связей заболевания диабетом со специфическими синдромами инфекционных болезней. Примеры таких связей включают инфекции мочевых путей и риноцеребральный мукоромикоз. Инфекция обычно не обусловлена повышением концентрации глюкозы в сыворотке или наличием одного только сывороточного кетоацидоза. Более вероятно, что инфекции связаны с другими проявлениями диабета, включая эффекты, оказываемые на органы-мишени, что подтверждается примерами снижения функции лейкоцитов и предрасположеностыо к вагинальному кандидозу. Другие связи включают периферическую нейропатию и изъязвления стопы, несовершенную клеточную базальную мембрану и бактериальный миозит, снижение перистальтики кишечника и сальмонеллезную инфекцию, а также атеросклероз и легочную аспирацию.

2. Почему у больных диабетом чаще наблюдаются инфекции?
Предрасположенность больных диабетом к инфекциям, сопряжена с двумя широкими категориями факторов. Первая включает нарушение защитных сил организма. Типично это проявляется как нарушение функции лейкоцитов в виде снижения способности полиморфноядерных лейкоцитов к хемотаксису, уменьшения способности выводить продукты дегрануляции, снижения продукции свободных кислородных радикалов и нарушения внутриклеточного уничтожения таких микроорганизмов, как вид Candida. Менее четко определенные нарушения клеточно опосредованного иммунитета также способствуют предрасположению больного диабетом к криптококковой инфекции. Кроме того, плохой контроль за течением диабета может привести к расстройству питания, которое далее нарушает функцию системы клеточно опосредованного иммунитета.
Вторая категория - это вторичная дисфункция органов и систем в результате диабета. Лучше всего это подтверждается наличием нейропатии и ангиопатии, которые более полно обсуждаются несколько позже. Предрасположение больных диабетом к стафилококковым и стрептококковым инфекциям мышц может быть обусловлено несовершенной эпителизацией клеточных мембран.

3. Какие инфицирующие микроорганизмы более распространены или преобладают при диабете?
Наиболее вероятные микроорганизмы, вызывающие инфекции у больных сахарным диабетом, обычно обусловлены специфическими клиническими обстоятельствами. Например, при бактериемии, связанной с инфекцией мягких тканей, преобладают стафилококки и стрептококки. При инфекциях мочевых путей часто обнаруживают вид Klebsiella. Вагинит обычно связан с видом Candida. Миозит, как правило, обусловлен стрептококками группы В и стафилококками. Смешанную аэробную и анаэробную флору обнаруживают при некротизирующих инфекциях мягких тканей, таких как целлюлит или фасциит.

4. Назовите микроорганизмы и относящиеся к ним инфекции, связанные с сахарным диабетом.

Инфекции и микроорганизмы, связанные с диабетом

МИКРООРГАНИЗМЫ ИНФЕКЦИИ
Стрептококки группы В Пиомиозит, целлюлит
Стафилококки Артрит, пиомиозит, раневая инфекция грудины
после обходного сосудистого шунтирования коронарных артерий
Инфекция катетерного канала при непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе
Мукоромикозы Риноцеребральный мукоромикоз
Salmonella enteritidis Гастроэнтерит
Crostridium septicum Некротизирующий целлюлит и некротизирующий
фасциит
Смешанные грам-отрицательные аэробы и анаэробы  
    Виды Klebsiella Послеоперационная инфекция мочевых путей
    Виды Candida Вагинит
    Виды Cryptococcus Менингит
Факультативные газообразующие аэробы и анаэробы Эмфизематозный цистит и пиелонефрит
Pseudomonas aeruginosa Злокачественный наружный отит


5. Назовите послеоперационные инфекции, к развитию которых наиболее склонны больные диабетом.
Наиболее распространена инфекция мочевых путей. Однако лучше всего изученными послеоперационными инфекциями у больных диабетом являются раневые инфекции грудины после обходного сосудистого шунтирования коронарных артерий участками внутренней артерии молочной железы. Данные этих сообщений противоречивы, но ясно, что использование внутренней артерии молочной железы с обеих сторон связано с увеличением частоты инфекций грудины. Обзор случаев протезирования тазобедренных суставов выявил слегка повышенный риск инфекций мочевых путей, но при этом не отмечен повышенный риск инфекции самого протеза. В нескольких сообщениях документально подтвержден повышенный риск инфекции канала проведения катетеров при длительном амбулаторном перитонеальном диализе.

6. Что следует рассказать больным диабетом о риске передачи патогенных микроорганизмов с кровью?
Для всех людей, больных диабетом, необходимо санитарное просвещение по вопросам профилактики передачи кровяных инфекций. Опасность передачи гепатита В или вируса иммунного дефицита человека (ВИЧ) через иглу-скарификатор, инсулиновый шприц или напалечник не очень хорошо изучена, но определенно существует. Шприцы и скальпели следует рассматривать как медицинские отходы и избавляться от них соответствующим образом. Контейнеры разового использования фирмы Шарп должны быть легко доступны и использоваться в домах всех ВИЧ-инфицированных больных диабетом, которые требуют инвазивного мониторинга за содержанием глюкозы или инсулинотерапии. Более подробные советы содержатся в методических рекомендациях Американской Ассоциации зубных врачей, проводящих обследование.

7. Сосудистая недостаточность является наиболее распространенной причиной инфекции стоп у диабетиков. Истина или заблуждение?
Заблуждение. Гораздо более распространенной причиной изъязвлений стопы, приводящей к инфекции, является лежащая в их основе нейропатия. Предполагаемый патогенез следующий: неравномерное распределение давления на подошвенную поверхность стопы, по-видимому, несколько усилено в связи с уменьшением жировой клетчатки в стопе, что приводит к микротравме тканей, которая служит в качестве входных ворот для бактерий, первоначально образующих колонии в трещинах. Поверхностные микозы таким же образом могут служить входными воротами. У больного нет никакой болезненной реакции на первоначальную травму из-за сопутствующей нейропатии; таким образом, травмирование продолжается с сопутствующим тканевым некрозом. В конечном счете, движение структур в стопе способствует более глубокой бактериальной колонизации и распространению вторичной инфекции, усиливающей местное воспаление, выход медиаторов воспаления и дальнейшее снижение способности сдерживать первичную инфекцию. Эти явления заканчиваются глубокой инфекцией мягких тканей и/или кости с сопутствующим некрозом, который, в конце концов, может привести к потере нижней конечности с бактериемией и сепсисом или без них.

8. Как лучше всего произвести посев материала из язвы на стопе больного диабетом?
Несмотря на дискуссии в медицинской литературе, справедливо будет сказать, что микроорганизмы, которые вызывают заболевание при раннем инфицировании, являются относительно немногочисленными и часто даже единичными с преобладанием стафилококков. По мере того, как инфекция прогрессирует, и происходит дальнейший некроз ткани, резко возрастает вероятность размножения многочисленных аэробных микроорганизмов и смешанной анаэробной инфекции. Мазки из язв на стопах больных диабетом, в основном, не имеют никакой ценности. В последнее время была очень модной аспирация с помощью иглы через неповрежденную ткань. Наилучшим методом, конечно, является глубокая биопсия поврежденной ткани через неповрежденные, с особым акцентом на получение костной ткани для посева. Совсем недавнее предложение - первичная хирургическая обработка раны марлевым тампоном. Сразу же после такой хирургической обработки надлежащей ткани выполняется кюретаж основания язвы, и материал быстро передается для посева. Кюретаж лучше всего сочетать с глубокой биопсией. В качестве ориентира при интерпретации выделяемой культуры микроорганизмов мазок следует также окрасить по Граму.

9. Какая инфекция вызывает наибольшую заболеваемость при диабете?
Если вы до сих пор еще не догадались, то это инфекция стопы. Вероятнее всего, что инфекция стоп и ее последствия приведут к госпитализации. Приблизительно 1 из 5 больных диабетом поступает в больницу с инфекцией стопы. Расчетная ежегодная стоимость такой госпитализации составляет более 200 млн долларов. Примерно одна четверть из 11 млн американцев, больных диабетом, столкнется с проблемой инфекции стоп во время своей болезни. Приблизительно одному из 15 таких больных потребуется ампутация конечности для излечения. Ежегодное число ампутаций составляет примерно 59,7 на 10 000 больных диабетом. Фактически на долю диабета приходится приблизительно половина из 120 000 ампутаций, не связанных с травмой и выполняемых в Соединенных Штатах ежегодно.

10. Какие тесты или методики наиболее полезны для определения степени заболевания при инфекциях стоп у больных диабетом?
Успешность лечения инфекции стоп у лиц с сахарным диабетом зависит от раннего обнаружения, быстрого оказания помощи и выявления скрытых источников инфекции, которые могут потребовать дренажа или хирургической обработки с удалением некротической ткани, абсцессов мягких тканей, особенно в случае поражения кости. Следует также исключить макроангиопатию (имеющуюся только в малом числе случаев), которая может поддаваться немедленной корригирующей терапии разными методами, такими как чрескожная ангиопластика, атерэктомия, лазер-управляемая атерэктомия и хирургическое вмешательство с шунтированием сосудов.
Определение степени тяжести заболевания играет ключевую роль в продолжительности терапии и при хирургическом вмешательстве. Обзорные рентгенограммы позволяют обнаружить нарушения, указывающие на инфекционное поражение кости; эти изменения, однако, часто трудно отличить от изменений вследствие диабетического остеонекроза. Сканограммы кости чрезвычайно чувствительны для обнаружения инфекции; однако, они неспецифичны на фоне возможной травмы и диабетического поражения кости. Специфичность сканограмм костей улучшается путем сочетания их с галлиевой сканограммой или лейкоцитарной сканограммой с 111индием. Тем не менее, пространственная разрешающая способность сканограмм недостаточно хороша, чтобы обеспечить точное определение пораженных структур. Компьютерная томографическая сканограмма оказалась пригодной для лучшего контроля анатомических структур и сопутствующей инфекции мягких тканей, но не оптимальной для характеристики размеров инфекционного поражения кости. За последние несколько лет появился метод магнитно-резонансной томографии как ключевой инструмент определения распространенности заболевания. Магнитно-резонансная сканограмма является такой же чувствительной, как и сканограмма кости, для обнаружения поражения и, по меньшей мере, так же специфична, как и сочетание сканирования кости с применением галлия или сканограммы лейкоцитов, меченых 111индием. Магнитно-резонансная сканография обладает еще и дополнительным преимуществом, так как больной не подвергается облучению, неизбежному при компьютерном томографическом сканировании. В литературе много сообщений о не подозревавшемся ранее поражении кости или мягких тканей, хирургическая коррекция которых привела в успешному избавлению от лежащей в основе инфекции.

11. Как могут больные диабетом уменьшить риск инфекции?
Национальный консультативный Совет по диабету в США полагает, что более 50% ампутаций нижних конечностей можно избежать, если особое внимание уделять общим положениям. Больным необходимо поддерживать контроль содержания глюкозы, чтобы максимально улучшить работу иммунной системы организма. Они также должны практиковать ежедневно хороший профилактический уход за стопами, остерегаться инородных тел в обуви и быть особенно осторожными при надевании новой пары туфель. Диабетикам необходимо обращать особое внимание на медицинское обслуживание, с акцентом на доступные вакцинации с целью профилактики, пневмококковой и гриппозной пневмонии. Многопрофильный подход к профилактике и решению проблем, когда они возникают, является ключом к успеху.

12. Изменяет ли наличие диабета лечение инфекций?
Наличие диабета должно вызвать подозрение о возможности патологических процессов, таких как нейропатия, способная маскировать признаки и симптомы заболевания; ускоренные атеросклеротические изменения, которые могут привести к сосудистым проблемам; пониженная функция почек, которая может потребовать мониторинга и изменений в антибиотикотерапии. Наличие диабета также должно повысить возможность специфических проявлений заболеваний, как это видно на примере риноцеребрального мукоромикоза при диабетическом кетоацидозе.

13. Изменяет ли картину диабета Наличие инфекции?
Помимо склонности инфекций повышать концентрацию глюкозы в сыворотке, может иметь место длительно сохраняющийся и стойкий сывороточный кетоацидоз, даже при наличии адекватного контроля за содержанием глюкозы. Купирование кетоацидоза обычно требует адекватного лечения лежащей в основе инфекции; кроме соответствующих антибиотиков, лечение может потребовать хирургической обработки с удалением пораженных тканей и/или сопутствующих абсцессов мягких тканей. Инфекция, которая вызывает кетоацидоз, является ведущей причиной смерти при диабете.

14. Как принять рациональные решения относительно антибиотикотерапии?
Общие принципы выбора антибиотикотерапии все еще сохраняются. Всегда следует учитывать обстоятельства, даже если это мало помогает. Случай укуса животным может насторожить практикующего врача и заставить его подумать о наличии таких микроорганизмов как виды Pasteurella. Воздействие водной среды на организм больного может навести на мысль об инфекции Aeromonas. Колотая рана, полученная через теннисные туфли, может потребовать уже на раннем этапе необходимости терапии против Pseudomonas. Время поступления больного также важно. Более вероятно, что причиной инфекций на ранней стадии является один вид бактерий, в то время как поздняя стадия с обширным некрозом предполагает наличие многих видов микроорганизмов. Необходимо принять во внимание и наличие аллергии у больного, а также способ введения в организм лекарственного препарата. Неважно, как вводится лекарственный препарат, внутривенно или через рот, если обеспечиваются адекватные концентрации в сыворотке крови, а затем и достаточные в тканях. Следует определить функцию почек, так как может потребоваться изменение дозы или смена антибиотика. Необходимо принять в расчет и специфические микроорганизмы; например, в случае диабета с бактериемией и поражением мягких тканей, вызванных грам-положительными микроорганизмами - стафилококками и стрептококками, - потребуется использование антистафилококкового препарата. Инфекция мочевых путей у диабетика увеличивает возможность размножения многочисленных грам-отрицательных микроорганизмов, особенно видов Klebsiella. В связи с тканевым некрозом необходимо обеспечить защиту и от анаэробов.
Кроме того, следует при этом учесть и разнообразные микроорганизмы, перечисленные в пункте 4. Необходимо иметь в виду и риноцеребральный мукоромикоз. У больного с относительно трудно уловимыми признаками менингита и отрицательным результатом стандартного посева может быть инфекция, вызванная криптококками. Эмфизематозный цистит или пиелонефрит могут оказаться ключом к разгадке наличия анаэробных микроорганизмов, таких как вид Clostndia или факультативных газообразующих грам-отрицательных аэробов. В распоряжении имеются многочисленные антибиотики с адекватной защитой от этой микрофлоры, если соответствующая эмпирическая терапия основана на клинических данных.

15. Каковы возможные осложнения инфекции мочевых путей у больных сахарным диабетом?
У пациентов с диабетом могут быть те же осложнения, что и у других больных, но дополнительно может возникать кетоацидоз. Предполагается, что нейропатия мочевого пузыря и связанные с ней недостаточное опорожнение и функциональная обструкция мочевых путей лежат в основе патогенеза наиболее частых осложнений, как то:

  • Бактериемия
  • Папиллонекроз (некроз почечных сосочков) должен приниматься во внимание у пациентов с тяжелым пиелонефритом, болью в боку, гематурией и с резистентностью к терапии или вялым ответом. Инструментальные исследования могут выявить обструкцию, а при гистологическом исследовании мочевого осадка могут быть представлены фрагменты сосочков.
  • Обструкция кандидозными эмболами должна подозреваться при неудачной попытке избавиться от кандидурии или раннем рецидиве после явного ответа на проводимую терапию. Наличие катетера рассматривается как фактор риска.
  • Эмфизематозные цистит и пиелонефрит характеризуются наличием газа в мочевом пузыре или в почках соответственно с признаками и симптомами тяжелой инфекции. Как правило, газообразующими бактериями являются энтеробактерии, хотя клостридии также могут вызывать инфекцию мочевого пузыря.
  • Почечные и паранефральные абсцессы стоит подозревать при клинической картине, характерной также для папиллонекроза. В постановке диагноза помогают инструментальные исследования (включая КТ).