33. ГИПОТИРЕОЗ
Bryan R. Haugen, M.D., E. Chester Ridgway, M.D.

1.Как часто встречается гипотиреоз?
Гипотиреоз встречается сравнительно часто, примерно у 2-3% всего населения. Средний возраст больных - от 50 до 60 лет. Гипотиреоз намного чаще встречается у женщин; соотношение заболевших женщин и мужчин составляет 10:1. Послеродовый гипотиреоз, как и транзиторная гипотиреоидная фаза после беременности, обнаруживается у 5-10% женщин.

2. Что такое субклинический гипотиреоз?
Субклинический гипотиреоз представляет собой легкую и наиболее часто встречающуюся форму гипотиреоза, как правило, с немногочисленными симптомами или даже без них. Субклинический гипотиреоз встречается у 10-20% женщин старше 50 лет. С ним бывают связаны гиперхолестеринемия и незначительные сердечные симптомы. Содержание Т4 или свободного Т4 находится в пределах нормы, а уровень ТТГ слегка повышен. Если больные получают лечение тироксином, у них улучшается общее самочувствие (по сравнению с плацебо), сглаживаются сердечные симптомы и отклонения липидного обмена. Поэтому проведение лечения рекомендуется всеми специалистами. Тиреоидные антитела как индикатор аутоиммунного заболевания щитовидной железы могут помочь в распознавании тех больных, состояние которых со временем перейдет в клинический гипотиреоз; рекомендуется проводить тестирование всех больных с минимальным повышением уровня ТТГ.

3. Каковы причины гипотиреоза?
Многие расстройства могут приводить к гипотиреозу. Наиболее частыми причинами являются два заболевания: хронический лимфоцитарный тиреоидит (болезнь Хаши-мото), аутоиммунная форма деструкции щитовидной железы, и гипотиреоз, обусловленный применением радиоактивного йода при болезни Грейвса (аутоиммунный ги-пертиреоз). Послеродовый тиреоидит развивается примерно у 10% женщин, две трети которых испытывают транзиторную гипотиреоидную фазу (6-12 месяцев) и нуждаются в лечении.
Среди других более редких причин гипотиреоза выделяют подострый тиреоидит, лучевую терапию на область шеи, медикаментозные препараты (антитиреоидные средства, амиодарон, интерферон), инфильтративные заболевания, центральный (гипо-физарный или гипоталамический) гипотиреоз, врожденные дефекты и эндемический (связанный с дефицитом йода) зоб, который встречается достаточно часто за пределами США.

4. Какие симптомы связаны с гипотиреозом?
Гипотиреоз обычно проявляется неспецифическими симптомами: сильная утомляемость, повышенная чувствительность к холоду, депрессия, увеличение веса, физическая слабость, ломота в суставах, выпадение волос и нарушения менструального цикла.

5. Какие объективные изменения, выявленные при врачебном осмотре, могут быть отнесены за счет гипотиреоза?
При объективном обследовании больных с субклиническим гипотиреозом или легкой степенью заболевания изменения могут отсутствовать, однако обследование должно быть продолжено, если имеются определенные клинические предпосылки. К типичным признакам среднетяжелого и тяжелого гипотиреоза относятся гипертензия, брадикардия, жесткость волос, отеки вокруг глаз, желтоватый оттенок кожи (это связано с повышенным содержанием р-каротина), синдром канала запястья и замедление сухожильных рефлексов. Щитовидная железа может быть или увеличена, или нормальных размеров, или уменьшена, но консистенция ее, как правило, плотная.
К нетипичным проявлениям гипотиреоза относятся мегаколон, кардиомегалия и застойная сердечная недостаточность (ЗСН). У одного из больных, который готовился к операции пересадки сердца, тяжелая ЗСН разрешилась лишь после заместительной терапии тиреоиднЫми гормонами.

6. Какие изменения лабораторных тестов возможны при гипотиреозе?
Среди ключевых лабораторных сдвигов - нормохромная нормоцитарная анемия (у менструирующих женщин может развиться железодефицитная анемия при менор-рагических нарушениях цикла), гипонатриемия, гиперхолестеринемия и повышение активности креатинфосфокиназы.

7. Какие тесты являются оптимальными для подтверждения диагноза гипотиреоза в амбулаторных условиях?
В клинических условиях стали доступными многие функциональные тесты щитовидной железы, в том числе тесты на ТТГ, Тф Тз, насыщения смолы на свободный Т4, свободный Т3 и ревертированный Т3.

Рис. 5.1
Гипеоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось. ТРГ - тиротропин-рилизинг гормон, ТТГ - тиротроп-ный гормон, Т4 - тироксин, ТЗ - трийодтиронин.

В амбулаторных условиях обычно необходим только один тест - исследование ТТГ. ТТГ является наиболее чувствительным индикатором функции щитовидной железы в состоянии вне стресса. Принято считать, что при нормальном содержании ТТГ (нормой считают значения в пределах 0,5-5,0 мЕд/мл) состояние пациента эутиреоидное; если уровень ТТГ повышен (больше 5 мЕд/мл), то у больного имеется первичная недостаточность функции щитовидной железы.
Следует обязательно учитывать уровень общего Т4 (его обычно определяют при общем скрининге). Многие состояния, не вызванные заболеванием щитовидной железы, могут сопровождаться снижением или повышением уровня общего Т^, поскольку свыше 99% Т4 находится в протеин-связанном состоянии, и уровень общего Т4 зависит от количества тиреоид-связывающих белков, которое может широко варьировать. Показатели общего Т4 всегда следует сравнивать с результатами теста насыщения смолы Тз, который отражает количественное содержание протеинов, связывающих тиреоидный гормон.

8. Какие тесты являются наилучшим подтверждением гипотиреоза в амбулаторных условиях?
При амбулаторном обследовании больного с каким-либо острым заболеванием интерпретация функциональных тестов щитовидной железы значительно затруднена, если имеется подозрение на гипотиреоз. Острые нетиреоидные заболевания могут приводить к уменьшению величин Т4 и Тз, а уровень ТТГ может возрастать в период реконвалесценции. Некоторые лекарственные препараты, например, дофамин и глю-кокортикоиды, могут вызывать снижение содержания ТТГ. При тяжелых заболеваниях уровень свободного Т4 может даже снижаться. Если возникает подозрение на гипотиреоз у госпитализированного больного в состоянии стресса, то клинические признаки (неадекватная брадикардия, отечность лица, сухость кожи, замедление сухожильных рефлексов) в сочетании с лабораторными тестами (уровни ТТГ и свободного Т4) должны учитываться для исключения или подтверждения диагноза гипотиреоза. Если эти тесты дают противоречивые результаты, то может помочь определение содержания ревертированного Тз, которое нормально или повышено при нетиреоидном заболевании и снижено при гипотиреозе. Тестирование ТТГ в больнице бывает затруднено из-за нормальных суточных колебаний содержания ТТГ. У эутиреоидных лиц уровень ТТГ превышает норму в ночное время, когда чаще всего и происходит госпитализация. Выполнение теста в утреннее время вносит ясность в интерпретацию незначительного повышения уровня ТТГ.

9. Каким препаратам тиреоидных гормонов отдается предпочтение?
Начиная с 1891 года, когда экстракт щитовидной железы овцы был впервые использован для лечения микседемы, появились и нашли применение многие новые препараты. В настоящее время наилучшим средством заместительной терапии является левотироксин (LT4). Различным производным левотироксина (синтроид, ле-вотроид, левоксин) отдается предпочтение перед прочими препаратами, поскольку разница в стоимости лечения несущественна, а биологическое усвоение производных LT4 может варьировать в пределах 15-20%. К прочим препаратам тиреоидных гормонов относится трийодтиронин (ЬТз), применяемый лишь в особых случаях из-за сильного его действия и короткого периода полураспада; высушенная щитовидная железа и тиреоглобулин создают непредсказуемые концентрации тиреоидных гормонов в сыворотке из-за непостоянства состава и особенностей биологического усвоения.

10. Какова оптимальная доза левотироксина, применяемого при гипотиреозе в качестве заместительной терапии?
Молодым, здоровым в прочих отношениях лицам лечение может быть начато с полных замещающих доз LT4 (1,6 мкг/кг). Больным пожилого возраста и больным с установленными или предполагаемыми заболеваниями сердца лечение начинают с низких доз LT4 (25 мкг/сутки), которые постепенно повышают на 25 мкг/сутки каждые 2-3 месяца до нормализации уровня ТТГ.

11. Что следует учитывать при проведении оперативного вмешательства у больного гипотиреозом?
В основном приходится учитывать две ситуации: неотложная/сердечная операция и плановое вмешательство. Гипотиреоз может обусловить некоторые послеоперационные осложнения со стороны желудочно-кишечной системы (упорные запоры, непроходимость кишечника), расстройства психики (спутанность сознания, психоз); кроме того, снижается частота лихорадочных реакций при инфекционных осложнениях. Однако смертность и частота тяжелых осложнений (кровопотеря, сердечные аритмии, нарушение заживления ран) не отличаются от таковых у больных с эутиреоид-ным состоянием.
Общие рекомендации заключаются в проведении неотложных операций у больных гипотиреозом с последующим мониторингом возможных послеоперационных осложнений на фоне замещающей терапии LT4. Операции больным ишемической болезнью сердца должны проводиться с отменой LT4, поскольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать ухудшение состояния сердца, если этот препарат вводят перед операцией. В послеоперационном периоде больной должен получать заместительную терапию LT4 при брадикардии и застойной сердечной недостаточности (последняя увеличивается у больных гипотиреозом, перенесших операцию на сердце).
Если пациент готовится к плановой операции, то добиваются нормализации уровня ТТГ, поскольку гипотиреоз способствует развитию послеоперационных осложнений.

12. Чем отличается микседема от гипотиреоза?
Микседема представляет собой тяжелую форму длительно существующего гипотиреоза. Она может осложняться гиповентиляцией, сердечной недостаточностью, нарушениями водного и электролитного баланса, коматозным состоянием. Микседе-матозная кома зачастую провоцируется интеркуррентным системным заболеванием, хирургическим вмешательством или наркотическими средствами. Больные в состоянии микседематозной комы должны получать заместительную терапию LT4 в виде 300-500 мкг внутривенно с последующим введением 50-100 мкг каждые сутки. Поскольку конверсия Т4 в Тз (активный гормон) при тяжелых заболеваниях снижается, то больные с выраженной сердечной недостаточностью и сниженным давлением и больные, не реагирующие на применение LT4 в течение 1-2 дней, должны получать ЬТз по 12,5 мкг внутривенно каждые 6 часов.