31. ТЕСТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Michael Т, McDermott, M.D.

1. Какой тест является наилучшим для проведения скрининга на нарушение функции щитовидной железы?
Определение в сыворотке крови уровня тиреотропного гормона (ТТГ) при использовании высокочувствительных методов исследования ТТГ является лучшим тестом для оценки тиреоидной функции. Это мнение основано на положениях, касающихся первичного поражения щитовидной железы, которое в действительности имеет место в подавляющем большинстве случаев. Однако, измерение ТТГ может ввести в заблуждение, когда тиреоидная дисфункция является вторичной, что связано с патологией гипоталамуса или гипофиза, которая вызывает нарушения секреции ТТГ.

2. Как вы интерпретируете показатели ТТГ при обследовании пациента с подозрением на тиреоидную патологию?
Если ТТГ превышает верхнюю границу нормы, у пациента имеет место первичный гипотиреоз. Если ТТГ ниже нормы или не определяется, у пациента - первичный гипертиреоз. Исключения из этих правил редки. Определение плазменного ТТГ может выявить субклинические формы гипотиреоза или гипертиреоза задолго до того, как тиреоидные гормоны выйдут за пределы нормы. Тем не менее, у большинства пациентов с ненормальными результатами ТТГ необходимо определение уровней тиреоидных гормонов, предпочтительно с оценкой свободных фракций (свободный тироксин [T4] со свободным трииодтиронином [Тз] или без него).

3. Объясните, как определение ТТГ используется при контроле терапии и подборе доз тиреоидных гормонов для лечения пациентов с патологией щитовидной железы?
Гормоны щитовидной железы обычно назначаются по одной из двух причин: заместительная терапия при гипотиреозе или супрессивная терапия при доброкачественных узлах или раке щитовидной железы. При заместительной терапии тиреоидными препаратами дозы должны быть подобраны для поддержания уровня ТТГ в нормальных пределах. При назначении тиреоидных гормонов для супрессивной терапии уровень ТТГ необходимо поддерживать ниже нормальных значений при доброкачественных узлах и на неопределяемом уровне при раке щитовидной железы.

4. Обсудите преимущества определения свободных тиреоидных гормонов.
Исследование свободных T4 и T3 измеряет количество несвязанных, биоактивных гормонов в кровотоке. На эти показатели не влияют состояния, вызывающие нарушения связывания тиреоидных гормонов в плазме. Если уровни свободных гормонов выше или ниже пределов нормальных колебаний, у пациента имеет место патология щитовидной железы, и выраженность заболевания напрямую связана со степенью отклонения этих показателей от нормы. Таким образом, по возможности, определение этих показателей обычно предпочтительнее, чем оценка общих тиреоидных гормонов.

5. Как оценить результаты определения общих T3 и T4?
Эти исследования позволяют определить концентрации общих T3 и Т^ в кровотоке. Более 99% циркулирующего T4 и приблизительно 98% T3 связаны с такими белками, как тироксин-связывающий глобулин (ТСГ), тироксин-связывающий преальбумин и альбумин, в то время, как оставшиеся фракции остаются свободными в плазме. Соответственно, уровни общих T3 и T4 могут изменяться при патологии связывающих белков, симулируя заболевания щитовидной железы. Главными причинами, приводящими к увеличению связывания тиреоидных гормонов, являются беременность, прием эстрогенов и врожденный избыток ТСГ; с другой стороны, к снижению связывания приводят прием андрогенов и врожденный дефицит ТСГ.
Определение T3, абсорбированного на смоле (T3АС), помогает клиницистам отдиф-ференцировать эти состояния. T3АС обратно пропорционален содержанию связанного T4; T3АС снижается при увеличении связанного T4 и повышается при снижении связывания. T3АС следует определять для интерпретации уровней обших T3 и T4. Нижеследующая таблица показывает, как при помощи этих показателей поставить правильный диагноз.

  ОБЩИЙ T4 ОБЩИЙ T3 T3АС
Гипертиреоз
Увеличение связывания белками I
Гипотиреоз I I I
Уменьшение связывания белками I I

6. Имеет ли практическое значение определение содержания различных тиреоидных антител?
Повышенное содержание тиреоидных антител является важной клинической находкой, но не может быть доказательством аутоиммунного заболевания щитовидной железы, например, болезни Грейвса и тиреоидита Хашимото. Уровень тиреоид-связыва-ющих иммуноглобулинов [тиреоид-связывающие ингибирующие иммуноглобулины (ТСИИ) и тиреоидных стимулирующих иммуноглобулинов (ТСИ)] повышен у большинства больных с болезнью Грейвса и у некоторых больных тиреоидитом Хашимото. Антимикросомальные антитела и антитела к тиреоглобулину чаще всего обнаруживаются у больных тиреоидитом Хашимото. Действительно, повышенные титры анти-микросомальных антител (> 1:1600) у лиц с гипотиреозом являются основанием для клинического диагноза тиреоидита Хашимото.

7. В каких случаях целесообразно определять содержание в сыворотке тирео-глобулина?
Определение содержания тиреоглобулина может быть использовано как индикатор наличия функционирующей тиреоидной ткани. Таким образом, этот показатель является чувствительным и специфичным маркером рецидивирования опухоли у больных раком щитовидной железы в анамнезе. Однако, чтобы этот тест стал целесообразным, все функционирующие нормальные ткани щитовидной железы должны отсутствовать; иными словами, больные должны быть прежде всего подвергнуты ти-реоидэктомии с последующим введением радиоактивного йода. Такое лечение, безусловно, является традиционным у больных раком щитовидной железы.

8. В каких случаях целесообразно определять содержание кальцитонина?
Кальцитонин является продуктом С-клеток щитовидной железы. Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ) представляет собой неопластическое разрастание С-клеток. Таким образом, определение содержания кальцитонина необходимо производить при ведении больных с МРЩЖ, а также с целью выявления родственников больного, предрасположенных к МРЩЖ. Предварительные определения кальцитонина могут быть использованы в этом тесте в случаях, когда уровни его повышены. Однако самым чувствительным тестом является измерение уровня кальцитонина после стимуляции пентагастрином, изолированно или в сочетании с кальцием. В действительности, скрининг на наличие поражения С-клеток у больного МРЩЖ или у члена его семьи должен проводиться с использованием пентагастринового или каль-ций-пентагастринового теста, а также тестов на наличие феохромоцитомы и повышенного содержания кальция. Частота использования и продолжительность проведения таких тестов дискутируются, но, по-видимому, лучше взять за правило 1-годичный интервал в возрасте до 35-45 лет у ближайших родственников больного МРЩЖ. Конечно, даже в тех случаях, когда только у одного члена семьи имеется спорадическая МРЩЖ, должны быть проведены первоначальное и повторные обследования для выявления потенциальных больных. Однако, если МРЩЖ или синдром множественной эндокринной неоплазии 2 (МЭН-2) выявлены у двух или более членов семьи, то скрининг родственников приобретает еще большее значение.

9. Как влияет измерение распределения радиоактивного йода на оценку заболеваний щитовидной железы?
Измерение распределения радиоактивного йода (1311 или 1321) способствует дифференциации гипертиреоидных состояний, таких как болезнь Грейвса (поглощение йода обычно повышено), и различных форм тиреоидита, при которых гипертиреоз сочетается со снижением усвоения йода. Ниже в таблице перечислены состояния, при которых поглощение йода повышено или снижено. Измерение поглощения радиоактивного йода также используется для выбора необходимой дозы радиоактивного йода для лечения болезни Грейвса. В норме поглощение радиоактивного йода составляет 8-30% и зависит также от содержания йода в рационе.

Поглощение повышено Поглощение снижено
Болезнь Грейвса Подострый тиреоидит
Токсический автономный узел Безболезненный тиреоидит
ТМУЗ Послеродовый тиреоидит
  Тиреотоксикоз ятрогенный
  Гипертиреоз йод-индуцированный

10. Какую роль играет сканирование с технецием при исследовании щитовидной железы?
Щитовидная железа захватывает, но не усваивает технеций. Исследование распределения технеция позволяет визуализировать железу, насыщенную контрастом, с выделением "горячих" и "холодных" зон. Это помогает в оценке функционального состояния узлов щитовидной железы, определяемых при пальпации. Такое разграничение помогает определить потенциал злокачественности узлов щитовидной железы, поскольку "холодный" узел скорее может оказаться злокачественным, чем "теплый" или "горячий". У лиц с гипертиреозом сканирование с технецием позволяет дифференцировать различные причины гиперфункции. Болезнь Грейвса, известная также как диффузный токсический зоб, характеризуется повышенной активностью щитовидной железы, причем распределение технеция происходит равномерно, в то время как токсический многоузловой зоб (ТМУЗ) сопровождается гетерогенным распределением технеция.

11. Супрессивные тесты с использованием цитомела (трийодтиронина) и тироксина.
Назначение супрафизиологических доз цитомела (T3) на 1 неделю или тироксина (T4) на 4-6 недель полностью подавляет секрецию ТТГ гипофизом. У людей с нормальной щитовидной железой этот тест снижает захват радиоактивного йода до нуля и при сканировании не позволяет получить изображения. Однако у пациентов с автономной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой на фоне ее патологии (определяется как функционирование щитовидной железы, не зависимое от влияния ТТГ), захват и сканирование остаются неизменными после супрессии ТТГ. Следовательно, супрессивные тесты с применением цитомела и тироксина- тесты для определения тиреоидной автономии. Главными причинами автономной секреции тиреоидных гормонов являются стимулирующие иммуноглобулины при болезни Грэйвса и клеточная автономия, присущая токсическому многоузловому зобу и токсическим аденомам. Пациентам с тиреоидной автономией не стоит проводить суп-рессивную терапию тиреоидными гормонами по причине того, что ТТГ в таких случаях не поддается супрессии. Большинству необходима терапия тиреостатиками, радиоактивным йодом или резекция щитовидной железы.

12. Какова роль теста с ТРГ в диагностике заболеваний щитовидной железы?
Быстрое внутривенное введение тиреотропин-рилизинг гормона (ТРГ) в норме вызывает заметное увеличение в плазме ТТГ, которое может продолжаться до двух часов. Для пациентов с первичным гипотиреозом характерно резкое повышение уровня ТТГ (значительно большее, чем в норме), но наблюдается отсутствие подъема ТТГ у пациентов с первичным гипертиреозом. Слабое и/или позднее (по времени) увеличение ТТГ может отмечаться у пациентов с гипоталамо-гипофизарной патологией. В связи с наличием высоко чувствительных методов определения ТТГ и свободных тиреоидных гормонов, в настоящее время тест редко применяется для диагностики первичной патологии щитовидной железы и является недостаточно точным для диагностики вторичных заболеваний. Тем не менее, в некоторых случаях тест незаменим, когда прочие исследования недостаточны для постановки точного диагноза.