17. ГИПОФИЗАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
William J, Georgitis, M.D., COL, MC

1. Что приводит к гипофизарной недостаточности?
Гипофизарная недостаточность развивается при заболеваниях гипофиза, гипоталамуса или параселлярных поражениях, что приводит к нарушению взаимодействия в системе гипоталамус-гипофиз в результате сдавления, смещения, отека или деструкции этих структур.

Рис. 3.1
Гипофизарная недостаточность (гипопитуитаризм)


2. Что происходит с гормонами передней доли гипофиза в результате нарушения целостности ножки гипофиза?
Секреция гормонов передней доли гипофиза регулируется гипоталамическими рилизинг-гормонами; снижение активности процессов образования последних приводит к уменьшению выработки гормонов передней доли гипофиза, в том числе тирео-тропного (ТТГ), лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), гормона роста (ГР) и адренокортикотропного гормона (АКТГ). Содержание пролактина повышается; эта реакция единственная среди аденогипофизарных гормонов связана с утратой ингибирующего действия дофамина гипоталамуса на лактотрофы.

3. Что такое краниофарингиома?
Краниофарингиома является наиболее часто встречающейся опухолью в области гипоталамуса и гипофиза в детском возрасте. Она представляет собой разрастание сквамозных клеток, которые развиваются из остатков синуса Ратке (гипофизарного кармана). Две трети опухолей располагаются над турецким седлом, одна треть распространяется вглубь или локализуется внутри седла. Чаще опухоли носят кистозный характер, но иногда представлены смешанными кистозно-солидными структурами. Содержимое кист имеет типично вязкую консистенцию и желто-коричневую окраску, напоминая моторное масло. Кальцификация краев опухоли является обычным рентгенологическим признаком, обнаруживаемым при компьютерной томографии. Кальцификаты выявляются у 75% детей и только у 35% взрослых. Хирургическое лечение показано и с лечебной целью, и для подтверждения диагноза.

4. Какие расстройства, оказывающие влияние на гипофиз или гипоталамус, вызывают дисфункцию гипофиза?
Процессы, происходящие вне турецкого седла, включают мениНгиомы, хордомы, кра-ниофарингиомы, глиомы зрительного нерва, аневризмы сонных артерий, мукоцеле сфеноидальных синусов и назофарингеальные карциномы.

5. Какой диагноз наиболее вероятен при жалобах молодого пациента на полиурию при наличии гипогонадизма?
Дисгерминома шишковидного тела. Эта опухоль по мере роста захватывает гипоталамус и приводит к расстройствам функции передней и задней долей гипофиза.

Апоплексия гипофиза

6. Что такое апоплексия гипофиза?
Апоплексия - это общепринятый термин, обозначающий потерю сознания с последующим параличом. Это острый процесс, с угрозой для жизни, проявляющийся сильными головными болями и коллапсами в результате интрагипофизарных геморрагии. Образовавшиеся и увеличивающиеся геморрагические массы могут сдавливать ткани вокруг турецкого седла, в том числе черепные нервы, проходящие через соответствующие кавернозные синусы. Паралич зрительных нервов и птоз в результате поражения III, IV и VI пар черепных нервов, наряду с вовлечением в процесс лицевого нерва, обусловливают развитие параличей, которые приводят к состоянию, соответствующему общепринятому понятию апоплексии. Недостаточность передней доли гипофиза встречается часто, в то время как функция задней доли почти всегда сохранена. Большинство пациентов выздоравливают спонтанно. Подострые формы некроза гипофиза описаны у больных сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией. Рентгенологические признаки инфаркта гипофиза являются показанием для проведения опроса с целью функциональной оценки.

Синдром "пустого" турецкого седла

7. Насколько часто первичный синдром "пустого" турецкого седла связан с симптоматической дисфункцией гипофиза?
Не часто. При первичном синдроме "пустое" седло полностью или частично заполнено спинномозговой жидкостью, что не является конечным результатом инфаркта, хирургического удаления или облучения опухоли. Некоторые специалисты считают, что этот синдром является анатомическим вариантом нормы или, возможно, обусловлен врожденным дефектом мембраны, выстилающей седло. Явные проявления гипопитутаризма имеются менее, чем у 10% больных с первичным синдромом "пустого" турецкого седла.

8. Что такое синдром Шихана (Шиена)? Как часто он встречается?

Синдром Шихана - это приобретенный вариант синдрома "пустого" турецкого седла, обусловленный тяжелыми родами. 30% женщин с послеродовыми кровотечениями и сосудистыми коллапсами имеют некоторые проявления недостаточности передней доли гипофиза вследствие ишемического некроза гипофиза.

Диагностика

9. Имеются ли различия в проявлениях гипопитуитаризма в детском возрасте и у взрослых?
У детей гипопитуитаризм обычно обнаруживается по отставанию в росте. У подростков дисфункция гипофиза проявляется в виде прекращения или нарушения полового созревания. У взрослых больных в клинической картине преобладают признаки гипогонадизма. Гипогонадизм зачастую не диагностируется у женщин в менопаузе и у пожилых мужчин, которые нередко утаивают жалобы на снижение половой функции и либидо.

10. Существует ли простой способ выявления увеличения размеров турецкого седла?
Если монета в 10 центов (диаметр =16 мм) помещается на боковой рентгенограмме черепа внутри турецкого седла, то его размеры слишком велики. Наиболее частой причиной увеличения турецкого седла является аденома гипофиза. Карцинома гипофиза встречается очень редко. К счастью, метастазы в эту область внутри черепа встречаются очень редко и чаще захватывают верхнюю сосудистую часть гипоталамуса, приводя к вторичному гипопитуитаризму и несахарному диабету.

11. Какие тесты используют для обследования больных со сниженной функцией гипофиза?
При обследовании определяют содержание гормонов передней доли гипофиза, используют компьютерную томографию или магнитный резонанс для уточнения анатомической локализации симметричности полей зрения при локализации процесса вблизи перекреста зрительных нервов и самих зрительных нервов. Исследование гормонов передней доли гипофиза часто включает определение содержания гормонов в сыворотке крови с нагрузкой тропными гормонами или без этого. Никтурия, полиурия или полидипсия указывают на необходимость исследования секреции вазопрессина.

12. Какие признаки надпочечниковой недостаточности имеются у больных с дефицитом АКТГ?
Чаще всего недостаток АКТГ имеет неспецифические проявления в виде слабости и исхудания. У женщин возможен изреженный рост или исчезновение волос в подмышечных впадинах и на лобке. Признаки недостаточности глюкокортикоидов обычно не столь выражены, как при первичной недостаточности надпочечников.

13. Каково содержание кортизола в сыворотке крови при надпочечниковой недостаточности?
Для вторичной недостаточности надпочечников характерно утреннее содержание кортизола менее 10 мкг/дл (276 нмоль/л), а после АКТГ-стимуляции - менее 20 мкг/дл (552 нмоль/л).

14. Встречается ли вторичная недостаточность надпочечников у больных с опухолями гипофиза так же часто, как и дефицит гонадотропина?
Нет. Дисфункции гормонов передней доли при выявлении опухоли гипофиза проявляются нарушениями в порядке убывания: гормон роста > гонадотропные гормоны > тирео-тропный гормон > кортикотропный гормон. Недостаток пролактина редко обнаруживают клинически. Дисфункция задней доли гипофиза в виде несахарноГо диабета встречается так редко, что ее наличие позволяет заподозрить первичное гипоталамичес-кое или пинеальное происхождение. У большинства больных аденомой гипофиза функция передней доли интактна, и обычно наблюдаются проявления гипопитуитаризма после хирургического или лучевого лечения. По этой причине продолжается поиск средств медикаментозной терапии как альтернативы оперативному вмешательству.

15. Каковы различия между вторичным и первичным гипотиреозом?
Гипотиреоз является первичным в случаях заболевания непосредственно щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе недостаток гормонов щитовидной железы связан с уменьшением продукции гормонов гипофиза или гипоталамуса.
Определение содержания ТТГ является наиболее чувствительным и специфическим тестом для диагностики первичного гипотиреоза. При уменьшении выработки тироксина щитовидной железой содержание ТТГ повышается.
При вторичном гипотиреозе симптомы и признаки напоминают первичное заболевание, но выражены слабее. Даже при массивной опухоли гипофиза у больных могут отсутствовать явные признаки гипотиреоза. Лабораторные тесты, как и клинические признаки и симптомы, оказываются менее информативными, чем при первичном гипотиреозе. Содержание ТТГ обычно в пределах нормальных величин, но иногда бывает снижено или слегка повышено. Уровень тироксина (Т4) может быть нормальным или низким, но содержание трийодтиронина (Т3), как правило, в пределах нормы. Низкие уровни Т4 при нормальном содержании ТТГ, определяемого при им-мунопробах, свидетельствуют о снижении биологической активности ТТГ.

16. Что такое феномен Хуссе?
Ответ на этот вопрос позволяет разобраться во многих сложных случаях. Хуссе, лауреат Нобелевской премии из Аргентины, доказал, что диабет у собак, подвергшихся панкреатэктомии, может быть скорригирован гипофизэктомией. Позднее он и другие исследователи доказали диабетогенное действие экстрактов гипофиза. О клинических корреляциях этого феномена сообщается редко. Снижение потребности в инсулине может стать признаком того, что у больного диабетом развилась гипофизарная недостаточность с дефицитом инсулин-взаимодействующих факторов, таких как гормон роста и кортизол. Вследствие этого диабет, вторичный по отношению к избытку гормона роста с проявлением в виде акромегалии, может быть облегчен или излечен после операции на гипофизе или терапии соматостатипом (октреотидом).

Лечение

17. Дефицит каких гормонов гипофиза наиболее важно обнаружить и лечить при заболеваниях передней доли гипофиза?
Наиболее важно выявлять и лечить нарушение продукции кортизола.

18. Почему дефицит альдостерона не является проблемой для больных со сниженной функцией гипофиза?
Секреция альдостерона регулируется прежде всего системой ренин-ангиотензин И только вторично модулируется содержанием калия и АКТГ.

19. Всегда ли дефицит гормонов передней доли гипофиза требует длительной заместительной терапии?
В большинстве случаев - да, но имеются существенные исключения. Первичный гипотиреоз у женщин может проявляться аменореей-галактореей и у мужчин - импотенцией или нарушением либидо. При заместительном лечении недостаточности функции щитовидной железы может произойти быстрое обратное развитие гиперплазии гипофиза и ликвидация гипогонадизма. Снижение функции гипофиза при гемохроматозе - врожденном нарушении усвоения железа - поддается лечению, направленному на коррекцию сопутствующего расстройства. Еще одним примером являются больные макроаденомами гипофиза. Незначительное увеличение содержания пролактина иногда разрешается сразу после хирургического иссечения опухоли. Может также произойти нормализация дефицита гормонов, особенно АКТГ.

20. Почему при выявлении дефицита одного из гормонов гипофиза важно выяснить содержание и других гормонов?
Замещение только гормонов щитовидной железы у больного с сопутствующей над-почечниковой недостаточностью может спровоцировать развитие острой недостаточности надпочечников. Кроме того, дефицит вазопрессина может быть замаскирован надпочечниковой недостаточностью. После заместительной терапии глюкокортико-идами может развиться несахарный диабет центрального происхождения, что требует специфического лечения аналогами вазопрессина.

21. Кому назначают лечение гормоном роста?
Лечение показано низкорослым детям с открытыми эпифизами и доказанным дефицитом гормона роста.

22. Подлежит ли лечению дефицит гормона роста у взрослых?
Обычно у взрослых дефицит гормона роста остается нераспознанным, но может приводить к астении, физической слабости, плохому заживлению ран. Биосинтетические гормоны роста в качестве заместительной или даже корригирующей терапии предназначены для увеличения мышечной массы, улучшения телосложения и повышения мышечной силы; эта сфера в настоящее время является открытой областью для исследований. Клиническое использование гормонов в вышеупомянутых целях следует считать экспериментальным до тех пор, пока не будут окончательно выяснены его положительные и отрицательные стороны.